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Excelファイル |
PDFファイル |
| 地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について |
別紙5-2(Excelファイル:22KB) |
別紙5-2(PDFファイル:25.3KB) |
| 平面図 |
別紙6(Excelファイル:17.9KB) |
別紙6(PDFファイル:18.7KB) |
| 口腔連携強化加算に関する届出書 |
別紙11(Excelファイル:21.5KB) |
別紙11(PDFファイル:50.2KB) |
| 認知症専門ケア加算に係る届出書 |
(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)
別紙12(Excelファイル:23.4KB)
(認知症対応型共同生活介護)(地域密着型特定施設入居者生活介護)(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
別紙12-2(Excelファイル:23.1KB)
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(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)
別紙12(PDFファイル:57.6KB)
(認知症対応型共同生活介護)(地域密着型特定施設入居者生活介護)(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)
別紙12-2(PDFファイル:44.3KB)
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| 看取り連携体制加算に係る届出書 |
別紙13(Excelファイル:20.1KB) |
別紙13(PDFファイル:39.6KB) |
| サービス提供体制強化加算に関する届出書 |
(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)
別紙14(Excelファイル:25.2KB)
（確認様式）算定要件確認表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）(Excelファイル:42.5KB)
(地域密着型通所介護)(認知症対応型通所介護)
別紙14-3(Excelファイル:21.4KB)
（確認様式）算定要件確認表（地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護）(Excelファイル:33.5KB)
(地域密着型介護老人福祉施設)
別紙14-4(Excelファイル:23.6KB)
（確認様式）算定要件確認表（地域密着型介護老人福祉施設）(Excelファイル:41KB)
（小規模多機能型居宅介護)(看護小規模多機能型居宅介護)
別紙14-5(Excelファイル:24.2KB)
（確認様式）算定要件確認表（小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護）(Excelファイル:42KB)
(認知症対応型共同生活介護)(地域密着型特定施設入居者生活介護)
別紙14-6(Excelファイル:23.3KB)
（確認様式）算定要件確認表（認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護）(Excelファイル:41.5KB)
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(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)
別紙14(PDFファイル:36KB)
（確認様式）算定要件確認表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）(PDFファイル:87.5KB)
(地域密着型通所介護)(認知症対応型通所介護)
別紙14-3(PDFファイル:27.2KB)
（確認様式）算定要件確認表（地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護）(PDFファイル:88.7KB)
(地域密着型介護老人福祉施設)
別紙14-4(PDFファイル:32.5KB)
（確認様式）算定要件確認表（地域密着型介護老人福祉施設）(PDFファイル:87.7KB)
（小規模多機能型居宅介護)(看護小規模多機能型居宅介護)
別紙14-5(PDFファイル:34.8KB)
（確認様式）算定要件確認表（小規模多機能型居宅介護・看護小規模多機能型居宅介護）(PDFファイル:90.6KB)
(認知症対応型共同生活介護)(地域密着型特定施設入居者生活介護)
別紙14-6(PDFファイル:29.3KB)
（確認様式）算定要件確認表（認知症対応型共同生活介護・地域密着型特定施設入居者生活介護）(PDFファイル:90.3KB)
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| 緊急時(介護予防)訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 |
別紙16(Excelファイル:24.8KB)
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別紙16(PDFファイル:47.9KB)
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| 専門管理加算に係る届出書 |
別紙17(Excelファイル:18.6KB) |
別紙17(PDFファイル:24KB) |
| 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 |
別紙18(Excelファイル:17.6KB) |
別紙18(PDFファイル:23.5KB) |
| 生活相談員配置等加算に係る届出書 |
別紙21(Excelファイル:18.9KB) |
別紙21(PDFファイル:23.4KB) |
| 中重度者ケア体制加算に係る届出書 |
別紙22(Excelファイル:19.3KB)
(利用者の割合に関する計算書)
別紙22-2(Excelファイル:21.1KB)
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別紙22(PDFファイル:29.9KB)
(利用者の割合に関する計算書)
別紙22-2(PDFファイル:89.7KB)
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| 認知症加算に係る届出書 |
別紙23(Excelファイル:20.5KB)
(利用者の割合に関する計算書)
別紙23-2(Excelファイル:21.4KB)
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別紙23(PDFファイル:34.4KB)
(利用者の割合に関する計算書)
別紙23-2(PDFファイル:96.8KB)
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| 看護体制加算に係る届出書 |
別紙25-2(Excelファイル:18.6KB) |
別紙25-2(PDFファイル:22KB) |
| テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 |
別紙27(Excelファイル:22.5KB) |
別紙27(PDFファイル:43.9KB) |
| 生産性向上推進体制加算に係る届出書 |
別紙28(Excelファイル:24.5KB) |
別紙28(PDFファイル:52.5KB) |
| 入居継続支援加算に係る届出書 |
別紙32(Excelファイル:23.4KB) |
別紙32(PDFファイル:33.2KB) |
| テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 |
別紙32-2(Excelファイル:27.5KB) |
別紙32-2(PDFファイル:49.7KB) |
| 夜間看護体制加算に係る届出書 |
別紙33(Excelファイル:19.3KB) |
別紙33(PDFファイル:26.7KB) |
| 看取り介護体制に係る届出書 |
(地域密着型介護老人福祉施設)
別紙34(Excelファイル:19.3KB)
(地域密着型特定施設入居者生活介護)
別紙34-2(Excelファイル:18.9KB)
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(地域密着型介護老人福祉施設)
別紙34(PDFファイル:33.5KB)
(地域密着型特定施設入居者生活介護)
別紙34-2(PDFファイル:30.5KB)
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| 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 |
別紙35(Excelファイル:24.4KB) |
別紙35(PDFファイル:33KB) |
| 特定事業所加算(1)～(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 |
別紙36(Excelファイル:21.3KB)
(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)
標準様式7(Excelファイル:10.9KB)
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別紙36(PDFファイル:46.9KB)
(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)
標準様式7(PDFファイル:10.5KB)
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| 特定事業所加算(A)に係る届出書 |
別紙36-2(Excelファイル:21.1KB)
(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)
標準様式7(Excelファイル:10.9KB)
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別紙36-2(PDFファイル:42.8KB)
(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)
標準様式7(PDFファイル:10.5KB)
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| 日常生活継続支援加算に関する届出書 |
別紙37(Excelファイル:20.5KB) |
別紙37(PDFファイル:29.8KB) |
| テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 |
別紙37-2(Excelファイル:24.6KB) |
別紙37-2(PDFファイル:48.1KB) |
| 栄養マネジメント体制に関する届出書 |
別紙38(Excelファイル:20.3KB) |
別紙38(PDFファイル:29.8KB) |
| 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 |
別紙39(Excelファイル:19.6KB) |
別紙39(PDFファイル:33.5KB) |
| 認知症チームケア推進加算に係る届出書 |
別紙40(Excelファイル:21.7KB) |
別紙40(PDFファイル:38.5KB) |
| 褥瘡マネジメント加算に関する届出書 |
別紙41(Excelファイル:19KB) |
別紙41(PDFファイル:21.6KB) |
| 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 |
別紙42(Excelファイル:22.1KB) |
別紙42(PDFファイル:46.9KB) |
| 認知症加算（1）・（2）に係る届出書 |
別紙44(Excelファイル:21.6KB) |
別紙44(PDFファイル:36.7KB) |
| 訪問体制強化加算に係る届出書 |
別紙45(Excelファイル:19.9KB) |
別紙45(PDFファイル:32.9KB) |
| 夜間支援体制加算に係る届出書 |
別紙46(Excelファイル:20.9KB) |
別紙46(PDFファイル:36.7KB) |
| 看取り介護加算に係る届出書 |
別紙47(Excelファイル:18.5KB) |
別紙47(PDFファイル:34.4KB) |
| 医療連携体制加算（1）に係る届出書 |
別紙48(Excelファイル:19.8KB) |
別紙48(PDFファイル:30KB) |
| 医療連携体制加算（2）に係る届出書 |
別紙48-2(Excelファイル:18.6KB) |
別紙48-2(PDFファイル:40.1KB) |
| 看護体制及びサテライト体制に係る届出書 |
別紙49(Excelファイル:21.5KB) |
別紙49(PDFファイル:28KB) |
更新日：2025年04月25日