加算の届出

更新日:2023年01月31日

地域密着型サービス事業所及び居宅介護支援事業所が、介護報酬に係る加算を算定する場合は、それぞれの加算要件を満たした上で、恵庭市へ事前の届出が必要です。
加算の算定要件については、厚生労働省告示等に示されていますので、確認のうえ提出してください。

介護予防・日常生活支援総合事業の加算に関する届出書・一覧表については、別ページにて掲載しております。

提出書類

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙3-2)
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1、1-3)

上記のほかに下記ファイルを参考に必要な添付書類を提出してください。

届出日と算定開始月

 

届出日と算定開始月
・定期巡回随時対応型訪問介護看護
・夜間対応型訪問介護
・地域密着型通所介護
・(介護予防)認知症対応型通所介護
・(介護予防)小規模多機能型居宅介護
・看護小規模多機能型居宅介護
・居宅介護支援
1.毎月15日以前に届出→翌月から算定可能
2.毎月16日以後に届出→翌々月から算定可能
・(介護予防)認知症対応型共同生活介護
・地域密着型特定施設入居者生活介護
・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
1.届出が受理された日の翌月から算定可能
2.届出が受理された日が月の初日の場合は、届出した月から算定可能

※ただし、「介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算」については、届出が受理された日の翌々月から算定可能

 

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提出書類
  Excelファイル PDFファイル
1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 別紙3-2(Excelファイル:25.6KB) 別紙3-2(PDFファイル:52.2KB)
2.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 (居宅介護支援)
別紙1(Excelファイル:26.2KB)
(地域密着型サービス)
別紙1-3(Excelファイル:92.3KB)
(居宅介護支援)
別紙1(PDFファイル:29KB)
(地域密着型サービス)
別紙1-3(PDFファイル:331.3KB)
添付書類一覧
  Excelファイル PDFファイル
地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について 別紙5-2(Excelファイル:16.8KB) 別紙5-2(PDFファイル:25.1KB)
平面図 別紙6(Excelファイル:13.9KB) 別紙6(PDFファイル:19.5KB)
緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 別紙8(Excelファイル:17.7KB) 別紙8(PDFファイル:33.8KB)
看護体制及びサテライト体制に係る届出書 別紙8-3(Excelファイル:16.6KB) 別紙8-3(PDFファイル:28.1KB)
看護体制加算に係る届出書 別紙9-3(Excelファイル:16.1KB) 別紙9-3(PDFファイル:22.2KB)
看取り介護体制に係る届出書 別紙9-4(Excelファイル:16.5KB) 別紙9-4(PDFファイル:33.7KB)
看取り連携体制加算に係る届出書 別紙9-6(Excelファイル:14.8KB) 別紙9-6(PDFファイル:30.7KB)
看取り介護加算に係る届出書 別紙9-7(Excelファイル:15.6KB) 別紙9-7(PDFファイル:34.6KB)
特定事業所加算(1)~(3)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 別紙10-3(Excelファイル:20KB)
(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)
参考様式7(Excelファイル:10.6KB)
別紙10-3(PDFファイル:45KB)
(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)
参考様式7(PDFファイル:10.4KB)
特定事業所加算(A)に係る届出書 別紙10-4(Excelファイル:17.5KB)
(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)
参考様式7(Excelファイル:10.6KB)
別紙10-4(PDFファイル:40.2KB)
(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)
参考様式7(PDFファイル:10.4KB)
情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 別紙10-5(Excelファイル:17KB) 別紙10-5(PDFファイル:20.7KB)
栄養マネジメント体制に関する届出書 別紙11(Excelファイル:17.5KB) 別紙11(PDFファイル:30KB)
サービス提供体制強化加算に関する届出書 (定期巡回・随時対応型訪問介護看護)
別紙12(Excelファイル:22.7KB)
(地域密着型通所介護)(認知症対応型通所介護)
別紙12-3(Excelファイル:20.3KB)
(地域密着型介護老人福祉施設)
別紙12-4(Excelファイル:22.8KB)
(小規模多機能型居宅介護)(看護小規模多機能型居宅介護)
別紙12-5(Excelファイル:21.3KB)
(認知症対応型共同生活介護)
別紙12-6(Excelファイル:21.6KB)
(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)
別紙12(PDFファイル:36.7KB)
(地域密着型通所介護)
別紙12-3(PDFファイル:28.3KB)
(地域密着型介護老人福祉施設)
別紙12-4(PDFファイル:33.7KB)
(小規模多機能型居宅介護)
別紙12-5(PDFファイル:35.6KB)
(認知症対応型共同生活介護)
別紙12-6(PDFファイル:30.9KB)
日常生活継続支援加算に関する届出書 別紙16(Excelファイル:16.6KB) 別紙16(PDFファイル:30.1KB)
テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 別紙16-2(Excelファイル:22.2KB) 別紙16-2(PDFファイル:47KB)
ADL維持等加算に係る届出書 別紙19(Excelファイル:18.9KB) 別紙19(PDFファイル:34.4KB)
配置医師緊急時対応加算に係る届出書 別紙21(Excelファイル:16.6KB) 別紙21(PDFファイル:33.4KB)
テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 別紙22(Excelファイル:20.6KB)
(テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書)
別添(Excelファイル:18KB)
別紙22(PDFファイル:43.4KB)
(テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書)
別添(PDFファイル:38.4KB)
褥瘡マネジメントに関する届出書 別紙23(Excelファイル:15.9KB) 別紙23(PDFファイル:20.2KB)
認知症専門ケア加算に関する届出書 別紙26(Excelファイル:19.6KB) 別紙26(PDFファイル:45.5KB)
生活相談員配置等加算に係る届出書 別紙27(Excelファイル:15.7KB) 別紙27(PDFファイル:23.7KB)
中重度者ケア体制加算に係る届出書 別紙28-1(Excelファイル:16.1KB)
(利用者の割合に関する計算書)
別紙28-2(Excelファイル:18.1KB)
別紙28-1(PDFファイル:30.8KB)
(利用者の割合に関する計算書)
別紙28-2(PDFファイル:66.9KB)
認知症加算に係る届出書 別紙29-1(Excelファイル:16.9KB)
(利用者の割合に関する計算書)
別紙29-2(Excelファイル:18.3KB)
別紙29-1(PDFファイル:31.6KB)
(利用者の割合に関する計算書)
別紙29-2(PDFファイル:73.3KB)
総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 別紙31(Excelファイル:15.5KB) 別紙31(PDFファイル:35.1KB)
訪問体制強化加算に係る届出書 別紙33(Excelファイル:17.2KB) 別紙33(PDFファイル:33.1KB)
夜間支援体制加算に係る届出書 別紙34(Excelファイル:16.8KB) 別紙34(PDFファイル:27.6KB)
医療連携体制加算に係る届出書 別紙35(Excelファイル:17.4KB) 別紙35(PDFファイル:49.5KB)
感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式/利用延人員数計算シート 届出様式(Excelファイル:46.4KB) 届出様式(PDFファイル:201.1KB)
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
夜間対応型訪問介護 参考様式1-1(Excelファイル:177.5KB)
認知症対応型通所介護 参考様式1-2(Excelファイル:304.9KB)
小規模多機能型居宅介護 参考様式1-3(Excelファイル:218.9KB)
認知症対応型共同生活介護 参考様式1-4(Excelファイル:217.7KB)
地域密着型特定施設入居者生活介護 参考様式1-5(Excelファイル:197.5KB)
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 参考様式1-6(Excelファイル:320.8KB)
定期巡回・随時対応型訪問介護看護 参考様式1-7(Excelファイル:190.1KB)
看護小規模多機能型居宅介護 参考様式1-8(Excelファイル:219.5KB)
地域密着型通所介護 参考様式1-9(Excelファイル:305.2KB)
療養通所介護 参考様式1-10(Excelファイル:291KB)
居宅介護支援 参考様式1-11(Excelファイル:103.1KB)
汎用 参考様式1-12(Excelファイル:136.9KB)

このページに関するお問い合わせ先

保健福祉部 介護福祉課

電話 :0123-33-3131(内線:1225)
ファックス :0123-39-2715
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