市外で予防接種を受ける場合

里帰り出産等で恵庭市外に長期滞在されている場合や疾患等で市内（RSウイルスワクチンは実施医療機関）以外の医療機関で接種を希望される場合は、市が「予防接種依頼書」等を発行しなければ接種を受けることができません。 

必ず、事前に予防接種依頼書の発行申請等の手続きを行ってから接種してください。（この手続きを行う前に接種した場合、定期接種対象外として料金も全額自己負担となる場合があります。）

市内（RSウイルスワクチンは実施医療機関）以外での接種を許可する要件は、次のいずれかの場合のみとなります。

1. 里帰り出産等で市外に長期滞在している場合
2. 市外の医療機関に長期入院している場合
3. 一定の疾患等で市外医療機関の主治医による接種が必要な場合
4. 市外の学校等に在籍（自宅から通学している場合を除く）し市指定医療機関で接種できない場合

なお、当手続きを行った場合でも市内（RSウイルスワクチンは実施医療機関）以外での接種は、償還（立て替え）払い及び費用の一部自己負担が発生する可能性があります。

RSウイルスワクチンの実施医療機関は以下のページよりご確認ください。

予防接種依頼書とは？

 予防接種法に基づき、市内（RSウイルスワクチンは実施医療機関）以外で予防接種を受ける際、その実施責任が恵庭市長にあることを明確にした書類です。

予防接種依頼書の発行申請について

1. 「市外予防接種確認書」の必要事項について、接種を希望する医療機関やその医療機関が所在する市町村に問い合わせ記入してください。
2. 「恵庭市予防接種依頼書交付申請書」の必要事項を記入し、「市外予防接種確認書」と一緒に保健センターに提出してください。（郵送でも可）
3. 保健センターで申請書を受理後、予防接種依頼書を滞在先市町村または医療機関に送付します。（申請書受理～発送までは1～2週間かかります）

確認書及び申請書は保健センターで発行するほか、こちらの項目の下部にあるダウンロード様式から印刷してください。 

注意：予防接種依頼書の申請の対象となるのは、以下の定期接種（A類疾病）になります。

・ロタウイルス
・小児用肺炎球菌ワクチン
・ヒブワクチン
・五種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・ヒブ）
・四種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ）
・二種混合（ジフテリア・破傷風)
・不活化ポリオ
・B型肝炎
・BCG
・麻しん風しん混合（MR）
・水痘
・日本脳炎ワクチン
・子宮頸がんワクチン
・RSウイルスワクチン

記載上の注意点

1．「滞在先」「滞在期間」欄は里帰り接種以外の場合は記載不要です。

2．RSウイルスワクチンのご申請にあたっては、「恵庭市予防接種依頼書交付申請書」の「接種希望者」に母親の方の情報を記載ください。「生年月日のか月」「保護者名」の記載は不要です。また「市外予防接種確認書」の「保護者氏名」の記載も不要です。「保護者住所（恵庭）」に接種者の住所を記載ください。

送付先

〒061-1442 北海道恵庭市緑町2丁目1番1号 恵庭市保健センター

大人の予防接種は、
・高齢者肺炎球菌ワクチン
・高齢者等インフルエンザ
・高齢者等新型コロナウイルス
・高齢者等帯状疱疹ワクチン
の予防接種を定期接種として実施しています。

注意：大人の予防接種の場合、市外の医療機関での接種は入院又は施設入所の方のみとなります。

接種手続き等は、入院・入所している医療機関・施設に行っていただきます。医療機関・施設の事務担当者の方は、事前に「恵庭市予防接種（市外）申込書」を保健センター宛てに郵送もしくはファクスでお申し込みいただくか、それが難しい場合には保健センターまでご連絡をお願いします。

接種を希望される方は、あらかじめ医療機関・施設の事務担当者の方と調整をしていただき、事務担当者の方から保健センターへお申し込みしていただくようお伝えください。

 申込書は、保健センターで発行するほか、下記のダウンロード様式から「恵庭市予防接種（市外）申込書」を印刷し、必要事項を記入して提出してください。

注意：市外での大人の予防接種は、市外の医療機関の入院又は入所している方に限りますが、市内の医療機関に当該ワクチンの在庫が無いなど、接種することが不可能な場合は、保健センターまでご相談ください。