市外で予防接種を受ける場合

市外での予防接種の受け方（こどもの予防接種）

里帰り出産等で恵庭市外に長期滞在されている場合や疾患等で市指定医療機関以外の医療機関で接種を希望される場合は、市が「予防接種依頼書」等を発行しなければ接種を受けることができません。
必ず、事前に予防接種依頼書の発行申請等の手続きを行ってから接種してください。（この手続きを行う前に接種した場合、定期接種対象外として料金も全額自己負担となる場合があります。）

なお、市外での接種を許可する要件は、次のいずれかの場合のみとなります。

里帰り出産等で市外に長期滞在している場合
市外の医療機関に長期入院している場合
一定の疾患等で市外医療機関の主治医による接種が必要な場合
市外の学校等に在籍（自宅から通学している場合を除く）し市指定医療機関で接種できない場合

予防接種依頼書とは？

予防接種法に基づき、市外で予防接種を受ける際、その実施責任が恵庭市長にあることを明確にした書類です。

予防接種依頼書の発行申請について

「市外予防接種確認書」の必要事項について、接種を希望する医療機関やその医療機関が所在する市町村に問い合わせ記入してください。
「恵庭市予防接種依頼書交付申請書」の必要事項を記入し、「市外予防接種確認書」と一緒に保健センターに提出してください。（郵送でも可）

(注意)予防接種依頼書の申請の対象となるのは、以下の定期接種になります。

BCG、ポリオ、五種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・ヒブ）

四種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ）

三種混合（ジフテリア・百日せき・破傷風）

二種混合（ジフテリア・破傷風)、麻しん風疹（単独または混合）

日本脳炎ワクチン、ヒブワクチン、小児用肺炎球菌ワクチン

子宮頸がん予防ワクチン、水痘ワクチン、B型肝炎ワクチン、ロタウイルスワクチン

送付先

〒061-1442 北海道恵庭市緑町2丁目1番1号恵庭市保健センター

確認書及び申請書は、保健センターで発行するほか下記のダウンロード様式からプリントアウトしてください。

市外予防接種確認書（両面印刷をお勧めします） (PDFファイル: 70.4KB)

恵庭市予防接種依頼書交付申請書 (PDFファイル: 25.7KB)

保健センターで申請書を受理後、予防接種依頼書を滞在先市町村または医療機関に送付します。（申請書受理～発送までは1～2週間かかります）

市外での予防接種の受け方（大人の予防接種）

大人の予防接種は、高齢者等インフルエンザ及び高齢者肺炎球菌ワクチン接種を定期接種として実施しています。

大人の予防接種の場合、市外の医療機関での接種は入院又は施設入所の方のみとなります。
接種手続き等は、入院・入所している医療機関・施設に行っていただきますので、医療機関・施設の事務担当者の方は、事前に「恵庭市予防接種（市外・高齢者の方）申込書」を保健センター宛てに郵送もしくはファクスでお申し込みいただくか、それが難しい場合には保健センターまでご連絡をお願いします。
(注意)接種を希望される方は、あらかじめ医療機関・施設の事務担当者の方と調整をしていただき、事務担当者の方からお申し込みしていただくようお伝えください。

なお、こどもの予防接種と同様に「予防接種依頼書」等の発行が必要ですので、「恵庭市予防接種（市外）申込書」を保健センターに提出してください。（郵送、ファクスでも可）

申込書は、保健センターで発行するほか、下記のダウンロード様式から「恵庭市予防接種（市外）申込書」をプリントアウトし、必要事項を記入してください。

恵庭市予防接種（市外・高齢者の方）申込書 (PDFファイル: 53.2KB)