新規指定申請
介護予防・日常生活支援総合事業の事業者となるためには、恵庭市長の指定が必要です。
また、事前協議を必要とする場合がありますので、新たに指定を受けようとする場合は、担当窓口までご連絡ください。
電話番号：0123-33-3131（内線1225・1226）
メールアドレス：kaigofukushi@city.eniwa.hokkaido.jp
提出書類
・指定申請書
・付表
・（別添）添付書類・チェックリスト
・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書
・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表
上記のほか、（別添）添付書類・チェックリストを参考に必要な添付書類を提出してください。
提出期限
指定日の2ヶ月前を目安
（遅くても指定日の前々月末日）
ダウンロード
| 訪問介護相当サービス(圧縮ファイル:218.8KB) 通所介護相当サービス(圧縮ファイル:376.9KB) 通所型サービスA(圧縮ファイル:376.8KB) |
※「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表」の様式、添付書類一覧はこちらから
| Wordファイル | PDFファイル | |
| 1.指定申請書 | 第3-4号様式(Excelファイル:31.5KB) | 第3-4号様式(PDFファイル:42.2KB) |
| 2.付表 | （訪問介護相当サービス） 付表3-1(Excelファイル:44.3KB) （通所介護相当サービス・通所型サービスA） 付表3-2(Excelファイル:60.9KB) |
（訪問介護相当サービス） 付表3-1(PDFファイル:158.8KB) （通所介護相当サービス・通所型サービスA） 付表3-2(PDFファイル:265.3KB) |
| Word・Excelファイル | PDFファイル | |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | （訪問介護相当サービス） 標準様式1-1(Excelファイル:105.7KB) （通所介護相当サービス・通所型サービスA） 標準様式1-2(Excelファイル:304KB) |
|
| 平面図 | 標準様式2(Excelファイル:12.1KB) | 標準様式2(PDFファイル:21KB) |
| 設備等一覧表 | 標準様式3(Excelファイル:13.1KB) | 標準様式3(PDFファイル:20.3KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 標準様式4(Excelファイル:11.3KB) | 標準様式4(PDFファイル:18.8KB) |
| 誓約書 | 標準様式5(Excelファイル:13.5KB) | 標準様式5(PDFファイル:30.7KB) |
保健福祉部 介護福祉課
電話 ：0123-33-3131（内線：1225）
ファックス ：0123-39-2715
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更新日：2023年10月01日