介護保険住宅改修及び福祉用具購入
介護保険住宅改修及び福祉用具購入の手引きと各種様式を掲載します。
申請をする場合は、この手引きを参考にしてください。
また、住宅改修の理由書作成にあたっては、下記に掲載しておりますシルバーサービス振興会の資料を参考にしてください。
住宅改修
住宅改修理由書作成の手引き（シルバーサービス振興会作成） (PDFファイル: 3.7MB)
| Word・Excelファイル | PDFファイル | |
| 住宅改修費 事前申請書 | 〇(Wordファイル:32.3KB) | 〇(PDFファイル:63.5KB) |
| 住宅改修費 支給申請書（償還払い用） | 〇(Excelファイル:41.7KB) | 〇(PDFファイル:36.5KB) |
| 住宅改修費 支給申請書（受領委任払い用） | 〇(Wordファイル:27.5KB) | 〇(PDFファイル:48KB) |
| 住宅改修の承諾書 | 〇(Wordファイル:25.6KB) | 〇(PDFファイル:15KB) |
| 住宅改修承諾依頼書 | 〇(Wordファイル:29.2KB) | 〇(PDFファイル:30.4KB) |
| 代表相続人指定届、並びに住宅改修に係る誓約書 | 〇(Wordファイル:25.6KB) | 〇(PDFファイル:24.1KB) |
| 住宅改修費 事前・支給申請取下書 | ◯(Wordファイル:25.1KB) | ◯(PDFファイル:27.7KB) |
| 住宅改修が必要な理由書 | 〇(Excelファイル:59.4KB) | 〇(PDFファイル:78.8KB) |
| 工事内訳書 | ◯(Excelファイル:18.7KB) | ◯(PDFファイル:29.2KB) |
| 改修箇所の写真（改修前・改修後） | ◯(Wordファイル:28.1KB) | ◯(PDFファイル:22.6KB) |
| 変更理由書 | 〇(Wordファイル:25.1KB) | 〇(PDFファイル:22.2KB) |
| 給付費受領委任状 | 〇(Wordファイル:25KB) | 〇(PDFファイル:21.7KB) |
福祉用具購入
介護保険福祉用具購入・貸与の手引 (PDFファイル: 1.2MB)
| Excelファイル | PDFファイル | |
| 福祉用具購入費 事前申請書 | ◯(Wordファイル:35.9KB) | ◯(PDFファイル:59.5KB) |
| 福祉用具購入費 支給申請書（償還払い用） | ◯(Excelファイル:51KB) | ◯(PDFファイル:35.2KB) |
| 福祉用具購入費 支給申請書（受領委任払い用） | 〇(Wordファイル:27KB) | 〇(PDFファイル:47.2KB) |
| 福祉用具購入費 支給申請取下書 | ◯(Wordファイル:25.7KB) | ◯(PDFファイル:29.3KB) |
| 給付費受領委任状 | 〇(Wordファイル:25.5KB) | 〇(PDFファイル:21.7KB) |
| 排泄予測支援機器 確認調書 | ◯(Wordファイル:27.3KB) | ◯(PDFファイル:32.7KB) |
受領委任払い
| Excelファイル | PDFファイル | |
| 受領委任払い届出書 | 〇(Wordファイル:15.2KB) | 〇(PDFファイル:31KB) |
| 受領委任払い変更（廃止）届出書 | 〇(Wordファイル:14.6KB) | 〇(PDFファイル:29.8KB) |
保健福祉部 介護福祉課
電話 ：0123-33-3131（内線：1226）
ファックス ：0123-39-2715
お問い合わせはこちら
更新日：2023年10月01日