新規指定申請
地域密着型サービス、居宅介護支援及び介護予防支援の事業者となるためには、恵庭市長の指定が必要です。
また、事前協議を必要とする場合がありますので、新たに指定を受けようとする場合は、担当窓口までご連絡ください。
電話番号：0123-33-3131（内線1225・1226）
メールアドレス：kaigofukushi@city.eniwa.hokkaido.jp
提出書類
・指定申請書
・付表
・（別添）添付書類・チェックリスト
・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
上記のほか、（別添）添付書類・チェックリストを参考に必要な添付書類を提出してください。
提出期限
指定日の2ヶ月前を目安
（遅くても指定日の前々月末日）
ダウンロード
※「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」の様式、添付書類一覧はこちらから
| Excelファイル | PDFファイル | |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | （夜間対応型訪問介護） 標準様式1-01(Excelファイル:177.3KB) （認知症対応型通所介護） 標準様式1-02(Excelファイル:304KB) （小規模多機能型居宅介護） 標準様式1-03(Excelファイル:218.3KB) （認知症対応型共同生活介護） 標準様式1-04(Excelファイル:217.5KB) （地域密着型特定施設入居者生活介護） 標準様式1-05(Excelファイル:197KB) （地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） 標準様式1-06(Excelファイル:320.1KB) （定期巡回・随時対応型訪問介護看護） 標準様式1-07(Excelファイル:189.6KB) （看護小規模多機能型居宅介護） 標準様式1-08(Excelファイル:219.8KB) （地域密着型通所介護） 標準様式1-09(Excelファイル:305.9KB) （療養通所介護） 標準様式1-10(Excelファイル:290.8KB) （居宅介護支援） 標準様式1-11(Excelファイル:102.4KB) （汎用） 標準様式1-12(Excelファイル:135KB) |
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| 管理者経歴書 | 標準様式2(Excelファイル:16.8KB) | 標準様式2(PDFファイル:27.7KB) |
| 平面図 | 標準様式3(Excelファイル:12.2KB) | 標準様式3(PDFファイル:21.7KB) |
| 設備等一覧表 | 標準様式4(Excelファイル:13.2KB) | 標準様式4(PDFファイル:20.5KB) |
| 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 標準様式5(Excelファイル:11.5KB) | 標準様式5(PDFファイル:20.7KB) |
| 誓約書 | 標準様式6(Excelファイル:25.1KB) | 標準様式6(PDFファイル:15.4KB) |
| 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | 標準様式7(Excelファイル:10.9KB) | 標準様式7(PDFファイル:10.6KB) |
保健福祉部 介護福祉課
電話 ：0123-33-3131（内線：1225）
ファックス ：0123-39-2715
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更新日：2024年03月13日