保有個人情報外部提供申出書
保有個人情報外部提供申出書
恵庭市で介護認定を受けいている方（以下、「被保険者」という。）の要介護認定に係る資料が必要なときは以下書類を提出してください。
提供資料
1．認定調査票
2．特記事項
3．主治医意見書
提供方法
下記住所に返信用封筒を同封して送付いただきますようお願いいたします。
〒061-1498 北海道恵庭市京町1番地
恵庭市役所 保健福祉部介護福祉課 介護認定係
（連絡先：0123-33-3131（内線1239））
提出書類
1．保有個人情報（目的外利用・外部提供）申出書（初回の請求時のみ）
2．保有個人情報提供内訳書
3．保有個人情報に係る委任状（以下に該当する場合のみ）
・住所地特例により被保険者が市外にいる場合
・恵庭市を転出し転出先市町村に被保険者の個人情報がない場合
・居宅サービス計画作成依頼届出書が未提出の場合
・請求日から施設等に入所して2か月以内の場合
ダウンロード
保有個人情報（目的外利用・外部提供）申出書 (PDFファイル: 31.8KB)
保健福祉部 介護福祉課
電話 ：0123-33-3131（内線：1222）
ファックス ：0123-39-2715
お問い合わせはこちら
更新日：2024年11月25日