様式第１号（第６条関係）

応募申込書
　　　　　　　様
　
公園のあり方等検討委員会の委員に応募いたします。
なお、選定にあたり恵庭市附属機関等の設置等に関する取扱要綱第６条第３項に定める事項について、市が調査及び確認することに同意します。
ふりがな	　	年齢	
申込者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　	満　　　　歳	
生年月日	年　　月　　日生　　　　　　　　　　	

ふりがな		電話番号（自宅）	
現住所	〒　　―		
		携帯電話番号	
			
メールアドレス	携帯	
	PC	
現在所属している附属機関等		

年号	年	月	日	経歴(職歴等)