様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日

恵庭市長　　　　　　　様

住所
（申請者）氏　　　名　　　　　　　　　　　
電話　　　（　　　）

恵庭市街路植樹桝・植樹帯管理事業助成金交付申請書

　恵庭市街路植樹桝・植樹帯管理事業を実施したいので、恵庭市街路植樹桝・植樹帯管理事業助成金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　実施場所及び実施内容
路線名	除草面積	活動回数	備考	
	㎡	　　回（　　月　～　　月）		
	㎡	　　回（　　月　～　　月）		
	㎡	　　回（　　月　～　　月）		
	㎡	　　回（　　月　～　　月）		
	㎡	　　回（　　月　～　　月）		
	㎡	　　回（　　月　～　　月）		
	㎡	　　回（　　月　～　　月）		

２　交付申請額　　　金　　　　　　　　　円（限度額３０万円）

３　添付書類　　　　　　除草位置図