様式第１号（第６条関係）		
									
恵庭市特殊詐欺等防止対策機器導入費補助金交付申請書

年　　月　　日　　

恵庭市長　　　　　　様								

				　　申請者	住所
氏名
電話番号

恵庭市特殊詐欺等防止対策機器導入費補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

１　購入及び設置（予定）の機器の内容
購入（予定）機器	製造メーカ		
	商品名		
	型番等		
設置先	住所	恵庭市	

２　補助対象経費の内訳
購入費	金　　　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税を含む）	
設置費	金　　　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税を含む）	
補助対象経費計	金　　　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税を含む）	
交付申請額※	金　　　　　　　　　　円	
　　※交付申請額の欄には、補助対象経費計が10,000円以上の場合は、10,000円と記入すること。10,000円未満の場合は、補助対象経費計の額を記入すること。なお、補助対象経費は、市内に店舗を有する業者が販売するものに限る。

３　添付書類	（１）購入予定の機器の見積書及び機能を確認できる書類（カタログ等）
　		（２）住所、氏名及び生年月日が確認できる身分証明書
　		（３）その他市長が必要と認める書類
（表面）
誓約書兼同意書

以下の内容を確認の上、□にチェックしてください。
【誓約事項】次の事項を確認し、遵守することを誓約します。　　
□私及び私の属する世帯の世帯員が、過去に本補助金の適用を受けていないこと。
□市税等を滞納していないこと。
□恵庭市暴力団排除条例（平成２６年条例第３０号）に規定する暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有している者でないこと。
□転売又は譲渡若しくは貸与を目的に補助対象機器を購入しないこと。

【同意事項】次の事項を確認し、同意します。
□本申請により市が入手する個人情報に関し、本補助金の目的の範囲内で使用されること。
□本補助金の交付事務に必要な内容に関し、住民基本台帳及び納税状況の閲覧をすること。
□補助対象機器を設置する際の作業者の瑕疵及び当該機器の設置後に生じた特殊詐欺等による損害に関し、市はその責任を負わないこと。
□市が行う本補助金の事業効果等に係る調査事項に関し、協力すること。

上記の事項に反する事実が判明した場合は、交付を受けた補助金を速やかに返還します。
　　　　年　　　月　　　日
氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　	

（裏面）