様式第２号（第８条関係）

　　　　　　町内会・自治会　様

防犯カメラ設置における撮影同意書

私は、下記のとおり　　　町内会・自治会が地域防犯のために設置する防犯カメラについて、下記の確認事項について確認し、映像に住居（店舗）の全部又は一部が映りこむことについて同意します。

記

１．設置者　　　　　　　　　　町内会・自治会
２．管理責任者　　　　　　　　　　　
３．設置場所　　恵庭市　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４．確認事項　　□　町内会が定める管理運用基準
　　　　　　　　□　撮影（予定）画像
　　　　　　　　□　私的な空間の映り込みを防ぐマスキングの設定範囲

同意年月日　　　　　年　　月　　日
　住所　　恵庭市　　　　　　　　　　　　　　　
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号