様式第１号（第８条関係）		
									
恵庭市公共空間防犯カメラ設置補助金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

恵庭市長　様								

				　　申請者	 団体名　							　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　	　　　			　　　　　　　	　　　　　　　　住　　　所　恵庭市
						 電話番号　	
			
恵庭市公共空間防犯カメラ設置補助金交付要綱第８条の規定により、下記のとおり補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

事業名	恵庭市公共空間防犯カメラ設置補助金	
補助金交付申請額	円	補助事業の総額	円	
事業の内容	実施期間　	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	設置場所　		
管理責任者	氏名		電話番号		
	住所		
	町内会での役職		
防犯カメラ設置に関する議決の状況	議決年月日	年　　月　　日	
	会議等の名称		
事業にかかる収支予算	
収入の部	支出の部	
科　目	金　額	科　目	金　額	
町内会自己資金	円	機器購入費	円	
市の補助金	円	表示板購入・設置費	円	
	円	設置工事費	円	
	円		円	
	円		円	
	円		円	
合　計	円	合　計	円	
添付書類
　　　　（１）防犯カメラ設置における撮影同意書（様式第２号）
（２）防犯カメラの設置及び管理並びに運用に係る基準
（３）防犯カメラの設置等に係る費用見積書　　　　　
　　　　　　　　　　（４）設置する防犯カメラのカタログ、システム構成図等の資料
　　　　　　　　　　（５）設置する場所の所有者等の権利者から、承諾又は許可が得られていること等を証する書類
　　　　　　　　　　（６）防犯カメラの設置場所及び撮影範囲を示した図面
　　　　　　　　　　（７）その他市長が必要と認める書類