様式第１２号（第１６条関係）

恵庭市公共空間防犯カメラ設置補助金交付請求書
　　年　　月　　日
恵庭市長　様

　　年　　月　　日付け　　　第　　号指令で確定のあった恵庭市公共空間防犯カメラ設置補助金について、恵庭市公共空間防犯カメラ設置補助金交付要綱第１６条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

債権者氏名	郵便番号	－	請求印	
	住所			
	電話番号	－		
	（ふりがな）
　団体名		
	（ふりがな）
代表者名		

下記の口座に振込をお願いいたします。
交付確定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
概算払を受けた額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
請求金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
送金先	振込先金融機関名		
	支店・口座の種類	支店	普通　・　当座	
	口座番号		
	（ふりがな）		
	口座(通帳)の名義人		
【注意事項】
通帳（振込先支店名、口座番号、口座名義人等が確認できるもの）を提示してください。
【請求書の発行に関する責任者及び担当者】※ 請求印の押印を省略する場合は必ず記載
区　分	役職・氏名	連絡先電話番号	
発行責任者			
担当者