様式第１０号（第１３条関係）

恵庭市公共空間防犯カメラ設置補助金実績報告書

　　年　　月　　日

恵庭市長　様

申請者　団　体　名
　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　
住　　　所　恵庭市
電　　　話

　
　　年　　月　　日付け　　　第　　号指令をもって交付決定のあった恵庭市公共空間防犯カメラ設置補助金に係る実績報告について、恵庭市公共空間防犯カメラ設置補助金交付要綱第13条の規定により下記のとおり報告します。
　
記

事業名	恵庭市公共空間防犯カメラ設置補助金	
事業の実施期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
補助金交付申請額	円	補助金交付決定額	円	
補助事業の決算額	円			
事業にかかる収支決算欄	
収入の部	支出の部	
科　目	金　額	科　目	金　額	
町内会自己資金	円	機器購入費	円	
市の補助金	円	表示板購入・設置費	円	
	円	設置工事費	円	
	円		円	
	円		円	
合　計	円	合　計	円	
添付書類
(1) 設置した防犯カメラにより撮影された画像
  (2) 設置後の現況写真
(3) その他市長が必要と認める書類