様式第５号（第１０条関係）

恵庭市公共空間防犯カメラ設置補助金変更・中止承認申請書

　　　　年　　月　　日

恵庭市長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名
　住所　 恵庭市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

年　　月　　日付けで交付決定のあった恵庭市公共空間防犯カメラ設置補助金について、事業の変更・中止の承認を受けたいので、恵庭市公共空間防犯カメラ設置補助金交付要綱第１０条第１項の規定により下記のとおり申請します。

記

１　事業名　：恵庭市公共空間防犯カメラ設置補助金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　変更・中止の理由 

３　変更・中止の内容 

４　補助金申請額　　　　変更前　　　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　変更後　　　　　　　　　　円