様式第２号(第４条関係)
　　年　　月　　日

　　恵庭市長　様

住所　　　　　　　　　　　
推薦者　　　　　　　　　　　　　　
(申請者)氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　―　　　　　　

　恵庭市スポーツ功労者表彰条例施行規則に基づき、次のとおり(　　　　　　　　)賞を推薦(申請)します。
チーム又は団体名	　	
設立年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
代表者氏名	　	
代表者現住所	(TEL　　　　　　　　)	勤務先・電話	(TEL　　　　　　　)	
推薦理由	　	
事績の概要	　	
添付書類	　	
注)　事績の概要については、出場した大会の名称、成績、スポーツ歴、功績の内容を具体的に記入すること。
　　添付書類については、賞状及び証しとなるものの写し、団体についてはメンバー表(住所を明記)など参考となる資料を添付すること。