様式第１号(第４条関係)
　　年　　月　　日

　　恵庭市長　様

住所　　　　　　　　　　　
推薦者　　　　　　　　　　　　  　
(申請者)氏名　　　　　　　　      
電話　　　　―　　　　  　

　恵庭市スポーツ功労者表彰条例施行規則に基づき、次のとおり(　　　　　　)賞を推薦(申請)します。
(ふりがな)
氏名	(　　　　　　　　　　)	年齢	歳	
生年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
現住所・電話	(TEL　　　　　　　　)	職業	　	
		勤務先・電話	(TEL　　　　　　　)	
推薦理由	　	
事績の概要	　	
添付書類	　	
注)　事績の概要については、出場した大会の名称、成績、スポーツ歴、功績の内容を具体的に記入すること。
　　添付書類については、賞状及び証となるものの写しなど参考となる資料を添付すること。