一般廃棄物搬入事前申請書

　　　　　年　　　月　　　日

恵庭市長　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　

□私が管理する空き地・空き家から発生する廃棄物の搬入を申請します。
（太線内部のみ記入）	
□排出場所の居住者がやむを得ず搬入できないため、管理を任されている私が廃棄物を搬入することを申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（枠内すべて記入）	
搬入を希望する
一般廃棄物の発生場所	恵庭市	
搬入期間
※最大３ヵ月	　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
搬入車両番号		
搬入を希望する施設	□ごみ処理場（燃やせないごみ、粗大ごみ、キケンごみ）
□リサイクルセンター（資源物）	
一般廃棄物の発生場所に居住する者の氏名	　　　　　　　　　　　　　　　（申請者との関係：　　　　）	
確認事項	□運搬は無償で行う。
□排出場所の鍵を預かっている。	
排出場所の居住者が
搬入できない理由	□死去　□入院　□傷病　□寝たきり　□施設入所
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

市役所使用欄
課長	主査	スタッフ	
　	　	　	
上記のとおり申請がありましたので、直接搬入を許可してよろしいか伺います。