様式第５号（第１０条関係）		
									
恵庭市特殊詐欺等防止対策機器導入費補助金実績報告書兼請求書

年　　月　　日　　

恵庭市長　　　　　　様								

				　　申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号
			
　　　年　　月　　日付け　　第　　号指令をもって交付決定のあった恵庭市特殊詐欺等防止対策機器導入費補助金について、事業が完了したので、恵庭市特殊詐欺等防止対策機器導入費補助金交付要綱第１０条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて請求します。

記

１　購入及び設置した機器の内容
購入機器	製造メーカ		
	商品名		
	型番等		
設置先	住所	恵庭市	
補助対象経費計	金　　　　　　　　　　円（消費税及び地方消費税を含む）	

２　請求金額		金			円
　下記の口座への振込を依頼します。
送金先	振込先金融機関名		
	預金口座の種類	普通　　　　当座	
	口座番号		
	（ふりがな）		
	口座(通帳)の名義人		

３　添付書類（１）補助対象経費の領収書その他の支払い手続きが完了したことを証する書類
（２）補助対象経費に設置費を含む場合は、その内訳が分かる書類
（３）振込先口座及び口座名義が確認できる書類
（４）その他市長が必要と認める書類