（法第６９条関係）
保有個人情報（目的外利用・外部提供）申出書
　　年　　月　　日　　
　　実施機関
　　　　　　　　　　　様
（目的外利用）利用課長　　　　　　　　　　　　　　　
（外部提供）住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　       　　　　　　　　　
　個人情報の保護に関する法律第６９条第２項第１号、第２号、第３号又は第４号の規定による保有個人情報の提供を受けたいので、次のとおり申し出ます。	
利用課	―	
保有課	―	
提供を受けたい保有個人情報の名称及び内容	恵庭市不動産流通サポート事業に係る不動産情報	
目的外利用・外部
提供を受ける目的	市内の不動産の利活用と空き家発生の抑制に取り組むため	
目的外利用・外部
提供を受ける根拠	☑法第６９条第２項第１号に該当（本人同意又は本人に提供）
□法第６９条第２項第２・３号に該当（内部利用又は外部提供する場合であって、法令（条例を含む。）の定める所掌事務又は業務の遂行に必要な限度で利用し、利用に相当の理由があるとき。）
　該当法令の名称
　該当条項　第　　条第　　項第　　号
□法第６９条第２項第４号に該当（統計の作成・学術研究の目的、本人の利益になるとき、その他特別の理由があるとき。）	
目的外利用・外部
提供を受ける方法	□閲覧　□視聴　☑電算情報の利用　□写しの交付　□写しの送付□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
目的外利用・外部
提供を受ける期間	１　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
２　随時　　　　年　　月　　日から
　(1)例月(2)四半期毎(3)　　年　　回(　　月)
　(4)その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
目的外利用・外部提供を受ける保有個人情報の保管方法		
備考