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介護予防・日常生活支援総合事業様式関係

新規申請

介護保険法第115条の45の5第1項の規定による申請は、介護予防・日常生活支援総合事業指定第1号事業者指定申請書(様式第1号様式)を提出してください。また、申請するサービスに合わせて、指定申請に係る添付書類を提出してください。

様式第1号様式

変更届出

指定の申請事項に変更がある場合は、変更届(様式第3号)を提出してください。また、変更する項目に合わせて、届出に係る添付書類を提出してください。 

様式第3号様式

廃止・休止・開始届出

事業の廃止や休止、再開に関する場合は、廃止・休止・再開届出書(様式第4号)を提出してください。

様式第4号様式

加算に関する届出

届出が必要な加算を取得する場合は届出を提出してください。

 (1)総合事業における対象事業所

  訪問介護相当サービス・通所介護相当サービス

 (2)届出が必要な加算

  介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表のとおり

 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表

 (3)提出物

  介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書に必要書類等を添付し、提出してください。

 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 

 介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について(別紙20)

 サービス提供責任者の体制の減算に係る届出書(別紙21)

 サービス提供体制強化加算に関する届出書(別紙22)

ダウンロード

添付資料を見るためにはビューワソフトが必要な場合があります。詳しくはビューワ一覧をご覧ください。(別ウィンドウで開きます。)
このページのお問い合わせ先
恵庭市保健福祉部介護福祉課 指導担当
電話番号:0123-33-3131(内線1225)
FAX番号:0123-39-2715
メールアドレス:kaigofukushi@city.eniwa.hokkaido.jp
恵庭市役所
〒061-1498 北海道恵庭市京町1番地 開庁時間 8:45~17:15(土曜,日曜,祝日を除く)
電話番号:0123-33-3131 FAX番号:0123-33-3137